Questionário para entrevista
CENTRO ECLÉTICO DE FLUENTE LUZ UNIVERSAL Raimundo Irineu Serra
Para participar dos próximos trabalhos do Centro em Itapecerica da Serra, SP. é só enviar um e-mail com as informações abaixo e o(a) contataremos para agendar data para entrevista pessoal.
* Garantimos o total sigilo de todas informações contidas neste questionário, tenha certeza de marcar seu telefone para marcarmos entrevista pessoal.
Obrigado
Envie e-mail para
anamnese@ceudaluacheia.org.br com as seguintes informações:
Dados pessoais
- Nome completo
- E-mail
- Data de nascimento
- Endereço
- Cidade
- Estado
- Telefone residencial
- Telefone comercial
- Prefere que entremos em contato em qual tel?
Vida familiar
- Estado civil ou de convivência: casado(a) solteiro(a)
- Tem filhos?
- Mora com quem?
Vida profissional
Saúde e comportamento
- Tem atualmente algum problema de saúde? Qual?
- Está fazendo algum tipo de tratamento? Qual?
- Consome ou já consumiu algum tipo de droga? Qual?
- Existe algum destes problemas em sua casa:
- Alcoolismo
- Instabilidade econômica
- Drogas
- Brigas constantes
- Doenças
- Problemas legais
- Outros
- Pratica atualmente alguma religião? Qual?
- Que busca em sua prática religiosa?
- Como soube do Santo Daime?